аЯрЁБс;ўџ @ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ?  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>ўџџџўџџџAўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,ўџџџ./ўџџџ1ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [tёџt Domy[lnie$a$1$*$7$5$3$A$5B*phOJQJCJmHsHPJnH ^JaJ_H tH RR NagBѓwek 4@& & F & FЄ№Є<$CJ5aJ\BA@ђџЁBAbsatz-StandardschriftartBўђџёBAbsatz-StandardschriftartHўђџHWW-Absatz-StandardschriftartHў"HNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ4B"4 Tre[ tekstu ЄЄx"/!2"Lista^J>ўB>Podpis ЄxЄx $CJ6^JaJ](ўR(Indeks $^JH"HNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJо(jџџџџі;МU+,Т"д/і;hHФPМU-./01234џџџџџџџџџџ„А„PўЦАџ„@„Р§Ц@џ„а„0§Цаџ„`„ ќЦ`џ„№„ќЦ№џ„€„€ћЦ€џ„„№њЦџ„ „`њЦ џ„0„аљЦ0џџџџџџо(о(P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman3&юArialKюTimesNewRomanPSMTOюLucida Sans Unicode5юTahoma5юTahomaBnhG‚ѕ&bъїІfz(PƒPfz(PP'0€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0|8 @ L X d pщ§14@€Г-Ž @…ЮчСMЬ@@€Gdч—ЬьЅM П0МUCaolan80 2jо(џџ+џџ-џџl   44h|DН:œїXЈР|”œ й ZaBcznik Nr 1 do UchwaBy Nr IX/69/11 Rady Powiatu Pabianickiego z dnia 26 maja 2011 r. (piecz klubu sportowego) WNIOSEK o przyznanie dotacji na realizacj zadania wBasnego Powiatu Pabianickiego w zakresie tworzenia warunkѓw sprzyjajcych rozwojowi sportu. I. Dane dotyczce wnioskodawcy: 1. PeBna nazwa klubu sportowego & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................................................................................... 2. Adres (wojewѓdztwo, miejscowo[, ulica) i nr telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & ................... ............................................................................................................................................................................... 3. Status prawny ................................................................................................................................................... 4. Data zarejestrowania podmiotu ........................................................................................................................ 5. Numer NIP: & ...........................& & & & .................. Nr REGON................................................................. 6. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze (ewidencji) - poda w jakim: & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................................... 7. Nazwa banku i nr rachunku bankowego: ........................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................... 8. Nazwiska i imiona oraz funkcje osѓb upowa|nionych do reprezentowania podmiotu: ............................................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................... ............................................................................................................................................................................... 9. Osoba do kontaktu (imi i nazwisko oraz telefon):.......................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10. Cele i zadania statutowe ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 11. Dotychczasowe przedsiwzicia, osignite efekty w zakresie zadaD publicznych: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... II. Okre[lenie celu dofinansowania - rodzaj i zakres zadania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .............................................................................................................................................................................. III. SzczegѓBowy opis zadania: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... IV. Termin i miejsce realizacji zadania: .......................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... V. Przewidywany caBkowity koszt zadania: .............................................................................................. zB. 1. Rodzaje kosztѓw, ktѓre bd pokrywane z dotacji: .........................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2. Dodatkowe informacje: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... VI. Kwota wnioskowanej dotacji w zBotych: ................................................................................................... VII. yrѓdBa finansowania zadania: 1. Elementy zadania finansowane z dotacji: ........................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2. Zrodki wBasne: .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... VIII. Rozliczenie z dotacji - termin: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... IX. Osoba odpowiedzialna z ramienia wnioskodawcy za realizacj zadania oraz wykorzystania i rozliczenia przyznanych [rodkѓw: ................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ....................................................................................... ........................................................................................ Podpisy osѓb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy ZaBczniki: 1. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego lub 2. aktualny odpis z innego rejestru (ewidencji) - wydany nie wcze[niej ni| 3 miesice przed dat zBo|enia wniosku* 3. aktualny statut klubu sportowego* 4. o[wiadczenie o umocowaniu osѓb do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu klubu sportowego 5. o[wiadczenie o tym, i| nie toczy si wobec klubu sportowego |adne postpowanie egzekucyjne * Nie dotyczy klubѓw figurujcych w ewidencji klubѓw sportowych Starosty Pabianickiego Dokumenty bdce kserokopiami wymagaj potwierdzenia zgodno[ci z oryginaBem przez osoby podpisujce wniosek T’ШЪЬЮ .0pr&тB Œ Р ж Šlp @ О\МТ"‚т B"О"Т"##n#Ž#ф#ъ#H%†%D(l(,)Œ*ь+<,-t.д/41:1ˆ1F2N2P2Ц365r6в729’:ф:Ў;А;і;ј№№№јъф№ппккддддкккккккккккккккккккккккЬкккФФФФФдФФФФФЬФФФФЬМФММФФФФФФЬФЬЬCJ5aJ\CJ5aJ\CJ5aJ\ CJ5aJCJaJCJaJ CJ6aJ CJ6aJCJ6aJ]CJ6aJ]Jі;ј; =v=|=>к?:AšBњCHDЈEGhHbIFJІKMfNhNjNlN"O$OмOjP„PФPЦPШPЪPЬPЮPцPRQ8R‚R8S>SіST4TтTфTМUј№№№№№№№№ј№№№ј№№№№№№№№№№№№№№№№№№ццццлцбцУццЕCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\B*CJ5^JaJ\CJ5^JaJ\CJ5aJ\CJ5aJ\,T’ШЪЬЮ ёуеЧЙЋ`. & F$a$ Ц2„ H а”XрЄh",%ˆ%№'Д*x-{<„`^„`„]„„ ќ`„ ќ „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф „Ф^„Ф„]„„Ф`„Ф .0pr&тB Œ Р ж ŠlрлжЮЦОЖЎІž–Ž†~dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$$a$$a$$a$ Ц2ФˆL д ˜\ фЈlШ0!є#И&Л5p@ О\МТ"‚т B"Т"їячпзЯЧПЗЏЇŸ—‹ dd$a$ Цьdd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$dd$a$Т"#Ž#ъ#H%†%D(,)Œ*ь+-t.д/ѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ц„ dd$a$ Ц„ dd$a$ Ць dd$a$ Ц„ dd$a$ Ц„ dd$a$ Ц„ dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць д/41N2P2Ц365r6в729’:Ў;А;і;ѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць і;ј; =|=>к?:AšBњCHDЈEGhHѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць hHFJІKMfNhNjNlN"O$OмOjPФPѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць ФPЦPШPЪPЬPЮPцPRQ8R‚R8SіS4TтTфTМUѓчлЯУОББББББББЉdd$a$ dd$a$ Цhаdd dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць dd$a$ Ць0А. 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