ࡱ> SURkGbjbjhTؗ\ؗ\$<<(BXXXX333'''''''$h*-']33333'XX<(3.XX'3'q$&Xa%'R(0( &-a- &&-&3333333''+333(3333-333333333R l:Dane wnioskodawcy* & & & & & & & & & & & .. miejscowo[, data & & & & & & & & & & & ... imiona lub imi, nazwisko & & & & & & & & & & & & & & . adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & . telefon kontaktowy & & & & & & & & & & & & & & . nr i seria dokumentu to|samo[ci & & & & & & & & & & & & & & . stopieD pokrewieDstwa ze zmarBym Starosta Pabianicki Starostwo Powiatowe w Pabianicach ul. PiBsudskiego 2 95-200 Pabianice Wniosek o wydanie pozwolenia na sprowadzenie do Polski zwBok lub szcztkw ludzkich Zwracam si z wnioskiem o wydanie pozwolenia na sprowadzenie zwBok/szcztkw ludzkich**. Dane osoby zmarBej: & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & imiona lub imi nazwisko nazwisko rodowe & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... data i miejsce urodzenia ostatnie miejsce zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & data i miejsce zgonu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejsce, z ktrego zwBoki albo szcztki ludzkie zostan przewiezione & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejsce pochwku  dokBadna nazwa cmentarza & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . [rodek transportu, ktrym zostan przewiezione zwBoki albo szcztki ludzkie. & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy * wnioskodawc mo|e by czBonek najbli|szej rodziny osoby zmarBej tj.: pozostaBy maB|onek, krewny zstpny, krewny wstpny, krewny boczny do 4 stopnia pokrewieDstwa, powinowaty w linii prostej do 1 stopnia. ** niepotrzebne skre[li verte ZaBczniki do wniosku: 1. Akt zgonu ( przetBumaczony na jzyk polski przez tBumacza przysigBego ), a w przypadku nieokre[lenia przyczyny zgonu w akcie zgonu inny dokument urzdowy stwierdzajcy wykluczenie jako przyczyny zgonu choroby zakaznej. 2. Zgodnie z ustaw o opBacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 1546 t.j. z pzD. zm.), w przypadku dziaBania przez peBnomocnika dowd wniesienia opBaty skarbowej  17 zB od peBnomocnictwa. PeBnomocnictwa udzielone wstpnemu, zstpnemu lub rodzeDstwu s zwolnione z opBaty skarbowej. OpBat skarbow nale|y dokona w kasie urzdu lub przelewem na rachunek bankowy urzdu. Starostwo Powiatowe w Pabianicach ul. PiBsudskiego 2 95  200 Pabianice 55 1020 3437 0000 1102 0078 8109 W tytule pBatno[ci nale|y wpisa  OpBata skarbowa za peBnomocnictwo  dot. zmarBej/zmarBego& .. 3. Klauzula informacyjna dla osoby uprawnionej do sprowadzenia zwBok z zagranicy. Klauzula informacyjna dla osoby uprawnionej do sprowadzenia zwBok Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO " informujemy, |e: Administrator Danych $.HJln ( , . t v   @ B ̣̅zoje]jXj h5(5hpwh5(5 h?85 h O5h1Hh5(CJaJh1HhpwCJaJh<h?8CJaJh<h1TCJaJh`CJaJh1Hh\CJaJh1TCJaJh<hpwCJaJh<h`CJaJh1Hh`CJaJ h`h\ h1Hh` h`h` h`h`h1Th1Th1T5!Jn  . T V v  B z | $a$gd`H^Hgd<H^Hgd,Lgd5( ^ gd1Tgd1T x z | ~  ( 2 Z l r t   H ">H *,XZ:<>@Bսնննh,L h1Hh,L h`hpwh1H h1Hh_ h1Hh< h1Hhpwh`h<h_hpwhpw5h Ohpw h`h`hpwh,L5hpwh`5 h`h5(h<h?859| ~ 0 2 Z \ ,XZ>@BDd\^\gdpwgd5(BDd.0`NZ\$LRʵʬzpzfz\zpzLhp9h5>*CJ^JaJh 2CJ^JaJh}CJ^JaJhHCJ^JaJhhCJ^JaJhh5>*CJ^JaJh?86CJaJh Oh O6CJaJh O6CJaJhpwh5(6CJaJhpw6CJaJhpwh`6CJaJhpwh<CJaJh1HCJaJh5(CJaJ h1Hhpwhpwh<d.0\JLnp^gdHgdH ^gdH gdH Sd^Sgd dgdHgd?8gd5($a$gd,L \^\`gdpwBD4>0r1t1Ƽƨ}`^}=Ajh76h76>*B*CJOJPJQJU^JaJnH phctH U8h76h765B* CJOJPJQJ^JaJnH ph tH ,h76h76CJOJPJQJ^JaJnH tH 'h76h765OJPJQJ^JnH tH h76CJ^JaJh}CJ^JaJh_"CJ^JaJhHCJ^JaJhCJ^JaJh 2CJ^JaJhhCJ^JaJhp9h>*CJ^JaJD4> 2>233Z4 $d(a$gd76$ & Fedx(^e`a$gd76m$ $dxa$gd76$ & Fd(a$gd76m$ $da$gd76 $da$gd76^gdq^qgdHgdHAdministratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Pabianicki z siedzib w Pabianicach, przy ul. PiBsudskiego 2, 95-200 Pabianice, tel.: 42 225 40 00 faks: 42 215 91 66, e-mail:  HYPERLINK "mailto:powiat@powiat.pabianice.pl" powiat@powiat.pabianice.pl Inspektor Ochrony Danych W sprawach ochrony Pani/Pana danych mo|na kontaktowa si z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail iod@powiat.pabianice.pl pod numerem telefonu 500610605 Cele i podstawy przetwarzania Administrator bdzie przetwarzaB Pani/Pana dane osobowe w celu wypeBnienia obowizkw ustawowych ci|cych na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit c RODO), jakimi s w tym przypadku obowizki okre[lone w ustawie 2 Rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dn. 27.12.2007 r. w sprawie wydawania pozwoleD i za[wiadczeD na przewz zwBok i szcztkw ludzkich w zw. z art. 14 ust. 4 pkt 1 i art. 14 ust. 5 oraz art. 10 ust. 1 ustawy z dn. 31.01.1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarBych na podstawie (art. 6 ust. 1 c RODO) niezbdno[ci do wykonywania zadaD publicznych (art. 6 ust. 1 lit e RODO) Odbiorcy danych Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane podmiotom, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych m.in. firmom informatycznym, hostingowym, prawniczym, audytorskim, firmom zajmujcym si ochron danych osobowych, oprcz tego mo|emy zosta zobowizani np. na podstawie przepisu prawa do udostpnienia Pana/Pani danych osobowych podmiotom publicznym. Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla ktrego zostaBy zebrane, bd przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbdny wynikajcy z przepisw dotyczcych archiwizowania dokumentw obowizujcych u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt). Prawa osb, ktrych dane dotycz. Posiada Pani/Pan prawo do; dostpu do tre[ci swoich danych, |dania sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe, |dania usunicia danych na podstawie art. 17 RODO (z zastrze|eniem ust 3 lit b i/lub e) prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO, ograniczenia przetwarzania na podstawie art. 18 RODO prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Informacja o wymogu/dobrowolno[ci podania danych Podanie Pani/Pana danych osobowych jest: - wymogiem ustawowym - dobrowolne, jednak podanie takich danych, jak numer telefonu jest konieczne do skontaktowania si z Panem/Pani Zautomatyzowane podejmowanie decyzji Pani/Pana dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Podpis wnioskodawcy t1112 2 2>233Z4557j8l8n888«s^s^sC5h76h76B* CJ OJPJQJ^JaJ nH ph tH )h76h76B*CJOJQJ^JaJph5h76h76B* CJOJPJQJ^JaJnH ph tH 8h76h765B* CJOJPJQJ^JaJnH ph tH ,h76h76CJOJPJQJ^JaJnH tH Ajh76h76>*B*CJOJPJQJU^JaJnH phctH 8h76h76>*B*CJOJPJQJ^JaJnH phctH Z47l8n88<T<l>>>(?yj[ & Fdgd76m$$d`YD(a$gd76 $da$gd76$ & FVd`YD(^`Va$gd76m$ $dxa$gd76$ & Fed^e`a$gd76m$ $da$gd76m$$ & Fd^`a$gd76m$$ & Fd(a$gd76m$ 8::<T<l>>> A.C0C2CCDDDEGϲϲkYD-k,h76h76CJ OJPJQJ^JaJ nH tH )h76h76B*CJ OJQJ^JaJ ph#h76B*CJOJQJ^JaJph)h76h76B*CJOJQJ^JaJph5h76h76B* CJOJPJQJ^JaJnH ph tH ,h76h76CJOJPJQJ^JaJnH tH 8h76h765B* CJOJPJQJ^JaJnH ph tH ,h76h76CJOJPJQJ^JaJnH tH 1h76h76B*CJOJQJ^JaJnH phtH (??D@@ A0C2CCCDDDDEEE$d`YD(a$gd76$ & F8d`YD(^8a$gd76m$ $da$gd76 $da$gd76$ & Fda$gd76m$ dgd76m$ & Fd^`gd76m$ & Fdgd76m$EEFG$d`YD(a$gd76$d`YD(a$gd76GGhX h1H6CJ^JaJ21h:ppw. A!"#$% 21h:p76. A!"#$% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ^J_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy F@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJVoV }normald(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] T4T Bt18GG$&)| dZ4(?EG%'(X X8@0(  B S  ?..HH&)cdlm ..HH&)cdlm 2Pfs2?`MjDhEed0h h^h`5hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.S7^S`.^`OJPJQJ^J.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHfs2 0h Ee MjD XѰ: Y]w()!&YXѰ: []w()!&X[XѰ: ^]w()!&]"?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F`)V1Table+-WordDocumenthTSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q